પ્રાથમિક શિક્ષણ નિયામકશ્રીની કચેરી
મુખપૃષ્ટ
અભિપ્રાય
સાઈટમેપ
સંપર્ક
Advanced search
ગુજરાતી
English
યોજનાઓ
વિઘાદીપ યોજના
પરિશિષ્‍ટ – ૧
મૃત્‍યુ પામેલ કે કાયમી અપંગતાના લાભાર્થીના વારસદાર / અપંગ લાભાર્થીએ વીમાની રકમ મેળવવા રજૂ કરવાની અરજીનો નમૂનો.
હું/ અમે સહી કરનાર શ્રી/શ્રીમતિ................................................... સરનામું ........................................................................................જાહેર કરું છું / કરીએ છીએ કે શ્રી/શ્રીમતિ ................................................... ને તા. .........................ના રોજ અકસ્‍માત થવાથી ............................ ગામમાં (સ્‍થળનું નામ) મૃત્‍યુ થયેલ છે અથવા કાયમી / અંશતઃ અપંગ થયેલ છે. આ સબબ હું/અમે સ્‍વર્ગસ્‍થ ના વારસદાર તરીકે ગુજરાત સામુહિક જુથ અકસ્‍માત વીમા યોજના દાવાની રકમ રૂ. ...................... માટે અરજી મોકલું છું / મોકલીએ છીએ કે,
જે નીચે દર્શાવેલ મારા / અમારાં બેંક ખાતામાં બારોબાર જમા કરાવી અને તેની જાણ કરવા / મારા સરનામે મોકલી આપવા વિનંતી છે.
મૃત્‍યુ પામેલ / અપંગ થયેલ વ્‍યક્તિ અંગેની માહિતી.
  નામ :-
  પિતા/પતિનું નામ :-
  પુરૂ સરનામું :-
  ઉમર (પુરાવા સાથે) :-
  જાતિ (પુરુષ/સ્‍ત્રી) :-
  મૃત્‍યુની તારીખ, સ્‍થળ :-
  અકસ્‍માતનું ટૂંકમાં વિવરણ :-
  શારીરિક અપંગતાની વિગત :-
વિવરણમાં અકસ્‍માતનું સ્‍થળ, ગામ, તાલુકો, મૃત્‍યુની તારીખ, અકસ્‍માત નોંધાયો હોય તો પોલીસ સ્‍ટેશન, પંચાયતનું નામ સરનામું, તબીબી સારવાર લીધી હોય તેની વિગતો દર્શાવવી અને તેના લગતા આનુસંગિક પુરાવાઓ અરજી સાથે સામેલ કરવા.)
  NEXT